Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Дагестанская правда, Махачкала, 9 октября 2009 г.

О правах застрахованного

1389 просмотров

Полис обязательного медицинского страхования, как правило, есть у каждого гражданина нашей страны. Вот только как правильно пользоваться этим государственным документом, кто является нашим страховщиком, мало кто знает.

Надо сказать, что на дагестанском рынке страховых медицинских услуг пятый год действует филиал компании ЗАО "МАКС-М". Более 94% дагестанского населения имеют медицинские полисы этой организации. Чтобы разобраться в системе ОМС и правах, которые она нам предоставляет, мы встретились с директором филиала, заслуженным врачом РД Загиром Курбановым.

- Хочу сразу отметить, что на территории Дагестана, кроме нас, страховщиком является и "Солидарность для жизни". Полисы, которые мы выдаем, действительны на всей территории Российской Федерации. Если же вам выдали полис в другом субъекте страны, он действует и в нашей республике тоже.

Что же касается непосредственно полиса ОМС, этот документ выдается страховщиком бесплатно для получения бесплатных, подчеркиваю, медицинских услуг. Обязательное медицинское страхование реализуется в республике в соответствии с Территориальной программой ОМС и является составной частью общей программы государственных гарантий на получение бесплатной медпомощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. В Территориальную программу ОМС не входят услуги медицинской помощи, оказываемые ЛПУ при социально значимых заболеваниях, таких, как туберкулез, психические, венерические и некоторые генетически обусловленные заболевания.

Система ОМС предполагает не только финансирование лечебных учреждений по основным статьям расходов, но и защиту прав пациента, контроль качества оказываемой медпомощи, целевого использования средств обязательного медицинского страхования.

Лицам, не имеющим на руках полис ОМС, бесплатно оказывается только экстренная или неотложная медицинская помощь. Во всех других случаях медицинские услуги оказываются за счет личных средств пациента.

- А кто является страхователем?

- Тот, кто платит взносы на обязательное медицинское страхование. Если гражданин работает, то страхователем является работодатель. Для неработающих лиц - правительство региона, где они проживают.

- Остается ли полис действительным при увольнении с работы или после ухода на пенсию?

- При изменении социального положения (увольнение, уход на пенсию или новое трудоустройство) гражданин обязан сдать ранее выданный полис и получить новый на новом предприятии или непосредственно в страховой компании.

При смене фамилии, места постоянной регистрации или паспорта следует лично либо через представителя предприятия довести изменения до страховой компании. В этом случае бесплатно выдается дубликат полиса.

Недействительным является утраченный полис. В случае же смерти застрахованного документ теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

- Со сколькими лечебно-профилактическими учреждениями вы заключили договора на оказание медицинской помощи застрахованным лицам?

- Их около 80. Это крупнейшие клинические больницы Махачкалы и районные врачебные амбулатории. Причем к заключению договора с нами стремятся ЛПУ различных форм собственности. В конце 2008 года в систему ОМС вошли Родильный дом №4 и стоматологическая поликлиника "Мечта".
Добавлю, мы стараемся своевременно и в полном объеме выполнять взятые на себя обязательства по финансированию ЛПУ. В истекшем году филиалом ЗАО "МАКС-М" было перечислено свыше 4 миллиардов 180 миллионов рублей. Вовремя выплаченные страховки по представленным счетам-реестрам позволяют не только произвести выплаты заработной платы медработникам, но и приобрести соответствующий перечень медикаментов, мягкий инвентарь и продукты питания для больных.

- Загир Вахаевич, как вы знаете, в Послании Федеральному Собранию Президент РФ Дмитрий Медведев отметил, что обязательное медицинское страхование в стране так и не стало действенным. Он также акцентировал внимание на том, что необходимо заставить страховые организации строго выполнять закон и работать на благо пациента. Какова же основная задача страховщиков?

- Страховая компания призвана защищать права и представлять интересы застрахованного. Один из элементов системы защиты - проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи населению. Оплачивая услуги лечебных учреждений по тарифу, мы должны контролировать выполнение стандартов диагностики и лечения, добросовестность в предоставлении сервисных услуг в стационаре, четкость и корректность в работе медицинского персонала в поликлинике, амбулатории.

У нас работает 30 штатных экспертов. Привлекаем к работе внештатников. Это врачи, преподаватели Дагмедакадемии. Каждый из них в среднем в год проверяет до 15 тысяч медицинских документов. В течение 2007-2008 годов эксперты нашей организации вели постоянную работу по анонимному анкетированию граждан в стационарах и поликлиниках. Результаты обсуждались на уровне руководства муниципальных образований. Были сделаны соответствующие выводы и приняты меры по медикаментозному обеспечению, качеству питания, сервисным условиям.

Наша задача - не просто выявить факты нарушения прав застрахованных, но и выявить причины этих нарушений, предложить пути их устранения. Штрафные санкции - действенный рычаг на качество предоставляемых сервисных услуг и питания для пациентов. Так, например, за прошлый год экономические санкции, примененные к ЛПУ по результатам проведенной медэкспертизы, составили около 60 миллионов рублей.

Следует отметить, что качество медицинской помощи - это не только одна из важных, но и одна из труднорешаемых проблем здравоохранения, так как находится на грани реальных возможностей отрасли и опережающего уровня требований населения к системе, призванной гарантировать сохранение наиболее значимой человеческой ценности - здоровья.

- В каких случаях есть основания считать, что медицинская услуга оказана некачественно?..

- В частности, если при стационарном лечении не соблюдены стандарты объемов медицинской помощи, установленные с учетом его заболевания. Есть основания жаловаться, если пациент при необходимости не был своевременно госпитализирован из одного лечебного учреждения (или отделения) в другое, столкнулся с неуважительным отношением со стороны медиков.

В страховых медицинских организациях и РФОМС "Дагестан" функционируют отделы защиты прав. В эти отделы дагестанцы могут обращаться в устной и письменной формах по всем вопросам, касающимся ОМС и качества оказываемых медуслуг как в нашей республике, так и за ее пределами. (Контактные телефоны этих отделов: ЗАО "Макс-М" - 63-47-42; СМО "Солидарность для жизни" - 78-01-53, 78-01-54; РФОМС "Дагестан" - 99-04-23).

- Может ли застрахованное лицо рассчитывать на возмещение ущерба в случае нарушения его прав?

- Да. Ущерб возмещается в установленных судом порядке и размере.

Если пациент предъявит доказательство - кассовые чеки об оплате медикаментов, мы обязываем лечебное учреждение возместить больному эти затраты. Если же нет доказательств, мы не можем возместить затраты. Не сможем мы помочь и в случае, когда больной заключил договор с ЛПУ на оказание ему платной медицинской помощи либо приобрел полис добровольного медстрахования.

- И последний вопрос. Как вы боретесь с правовой безграмотностью населения в вопросах ОМС?

- В прошлом году мы начали, а в этом продолжили благотворительные выезды для консультаций группы наших специалистов. Мы выезжали в Дербент, Кизилюрт, Каспийск, Избербаш, а также в Дербентский и Кизилюртовский районы.

Нельзя не отметить, что грамотность наших застрахованных растет из года в год, увеличивается количество обращений за помощью в страховую компанию. Здесь сказывается разъяснительная работа, проводимая нашими специалистами. Люди стали понимать, что у них есть защитник, способный аргументировать, заступиться, помочь разобраться в том или ином вопросе.

Кроме того, в республиканских СМИ публикуются статьи, выпускаются буклеты, вывешиваются информации о правах граждан в ЛПУ, проводятся опросы среди населения.

Гульнара ЯРАХМЕДОВА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »